[インターネットつなぎ隊申し込み用紙1998/11/23版]


　　　　　　　　　　＜インターネットつなぎ隊＞入会申込書


・インターネットつなぎ隊の趣意に賛同し、会則を了承したうえで入会を申し込みます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申し込み日　　年　　月　　日
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|  （ふりがな）   |                                                           |
|氏名             |                                                           |
|                 |                                             　　 印       |
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|生年月日　　　　 |                                                           |
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|                 |                                                           |
|住所（郵便番号） |                                                           |
|                 |                                                           |
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|電話番号　　　　 |                                                           |
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|電子メール　　　 |                                                           |
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|勤務先　　　　　 |                                                           |
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※差し支えなければ、携帯電話番号、勤務先電話番号も電話番号欄に記入願います。
※上記個人情報は、本会の円滑な運営のため使用するのみであり、この情報を他に開示
　する必要がある場合は、事前に本人の了解をとるものとします。



　　　　　　　　　　　　　　＜ホームページ登録情報＞

・下記情報はインターネットつなぎ隊のホームページに登録し公開する情報です。
   http://www.tsunagi.org/a/member/personal.htm
　を参考にご記入ください。
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|名前　　　　　　 |                                                           |
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|住んでいるところ |                                                           |
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|職業　　　　　　 |                                                           |
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|                 |                                                           |
|守備範囲　　　　 |                                                           |
|                 |                                                           |
+-----------------+-----------------------------------------------------------+
|メールアドレス　 |                                                           |
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|ホームページURL  |                                                           |
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|                 |                                                           |
|コメント　　　   |                                                           |
|                 |                                                           |
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